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中医执业医师考试中医诊断学辅导笔记(11)


   第二节 闻诊
  闻诊包括听声音和嗅气味两个方面的内容,是医者通过听觉和嗅觉了解由病体发出的各种异常声音和气味,以诊察病情。闻诊也是一种不可缺少的诊察方法,是医者获得客观体征的一个重要途径。
  一、听声音
  听声音,主要是听患者言语气息的高低、强弱、清浊、缓急等变化,以及咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气等声响的异常,以分辨病情的寒热虚实。
  (-)正常声音
  健康的声音,虽有个体差异,但发声自然、音调和畅,刚柔相济,此为正常声音的共同特点。由于人们性别、年龄、身体等形质禀赋之不同,正常人的声音亦各不相同,男性多声低而浊,女性多声高而清,儿童则声音尖利清脆,老人则声音浑厚低沉。
  声音与情志的变化也有关系。如怒时发声忿厉而急;悲哀则发声悲惨而断续等。这些因一时感情触动而发的声音,也属于正常范围,与疾病无关。
  (二)病变声音
  病变声音,指疾病反映于声音上的变化。一般来说,在正常生理变化范围之外以及个体差异以外的声音,均属病变声音。
  1。发声异常在患病时,若语声高亢宏亮,多言而躁动,多属实证、热证。若感受风、寒、湿诸邪,声音常兼重浊。若语声低微无力,少言而沉静,多属虚证、寒证或邪去正伤之证。
  (1)音哑与失音 语声低而清楚称音哑,发音不出称失音。临床发病往往先见音哑,病情继续发展则见失音,故二者病因病机基本相同,当先辨虚实。新病多属实证,因外感风寒或风热袭肺,或因痰浊壅肺,肺失清肃所致。久病多属虚证,因精气内伤,肺肾阴虚,虚火灼金所致。
  (2)鼻鼾 鼻鼾是指气道不利时发出的异常呼吸声。正常人在熟睡时亦可见鼾声。若鼾声不绝,昏睡不醒,多见于高热神昏或中风入脏之危证。
  (3)呻吟、惊呼呻吟是因痛苦而发出的声音。呻吟不止是身痛不适。由于出乎意料的刺激而突然发出喊叫声,称惊呼。骤发剧痛或惊恐常令人发出惊呼。小儿阵发惊呼,声尖惊恐,多是肝风内动,扰乱心神之惊风证。
  2。语言异常:"言为心声",故语言异常多属心的病变。一般来说,沉默寡言者多属虚证、寒证;烦躁多言者,多属实证、热证。语声低微,时断时续者,多属虚证;语声高亢有力者多属实证。
  (1)狂言癫语
  狂言癫语都是患者神志错乱、意识思维障碍所出现的语无伦次。
  狂言表现为骂詈歌笑无常,胡言乱语,喧扰妄动,烦躁不安等,主要见于狂证,俗称"武痴"、"发疯"。病人情绪处于极度兴奋状态,属阳证、热证。多因痰火扰心、肝胆郁火所致。
  癫语表现为语无伦次,自言自语或默默不语,哭笑无常,精神恍惚,不欲见人。主要见于癫证,俗称"文痴"病人精神抑郁不振,属阴证。多因痰浊郁闭或心脾两虚所致。
  (2)独语与错语
  独语和错语是患者在神志清醒,意识思维迟钝时出现的语言异常,以老年人或久病之人多见,为心之气血亏虚,心神失养,思维迟钝所致,多见于虚证患者。
  独语表现为独自说话,喃喃不休,首尾不续,见人便止。多因心之气血不足,心神失养,或因痰浊内盛,上蒙心窍,神明被扰所致。
  错语表现为语言颠倒错乱,或言后自知说错,不能自主,又称为"语言颠倒","语言错乱"。多因肝郁气滞,痰浊内阻,心脾两虚所致。
  (3)谵语与郑声
  谵语与郑声均是病人在神志昏迷或朦胧时,出现的语言异常,为病情垂危,失神状态的表现。谵语多因邪气太盛,扰动心神所致,而郑声多是正气大伤,心神失养所致。
  谵语表现为神志不清,胡言乱语,声高有力,往往伴有身热烦躁等,多属实证、热证。尤以急性外感热病多见。
  郑声表现为神志昏沉,语言重复,低微无力,时断时续。多因心气大伤、神无所依而致。属虚证。
  3。呼吸异常与咳嗽
  呼吸异常与咳嗽是肺病常见的症状。肺主呼吸,肺功能正常则呼吸均匀,不出现咳嗽、咯痰等症状。当外邪侵袭或其它脏腑病变影响于肺,就会使肺气不利而出现呼吸异常和咳嗽。
  (1)呼吸异常主要表现为喘、哮、上气、短气、气微、气粗等现象。
  ①喘,又称"气喘",是指呼吸急促困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,端坐呼吸,不能平卧的现象。可见于多种急慢性肺脏疾病。
  喘在临床辨证时,要首先区分虚实。实喘的特点是发病急骤,呼吸困难,声高息涌气粗,唯以呼出为快,甚则仰首目突,脉数有力,多因外邪袭肺或痰浊阻肺所致。虚喘的特点是发病缓慢,呼吸短促,似不相接续,但得引一长息为快,活动后喘促更甚,气怯声低,形体虚弱,倦怠乏力,脉微弱,多因肺之气阴两虚,或肾不纳气所致。
  ②哮,是以呼吸急促,喉中痰呜如哨为特征。多反复发作,不易痊愈。往往在季节转换、气候变动突然时复发,哮证要注意区别寒热。
  寒哮:又称"冷哮",多在冬春季节,遇冷而作。因阳虚痰饮内停,或寒饮阻肺所致。
  热哮,则常在夏秋季节,气候燥热时发作。因阴虚火旺或热痰阻肺所致。
  ③上气是以呼吸气急,呼多吸少为特点,可兼有气息短促,面目浮肿,为肺气不利,气逆于喉间所致。有虚证和实证之分。实证。以痰饮阻肺或外邪袭肺多见。虚证以阴虚火旺多见。
  ④短气是以呼吸短促,不相接续为特点,其症似虚喘而不抬肩,似呻吟而不无痛楚。多因肺气不足所致。此外,若胸中停饮也可见短气,为水饮阻滞胸中气机,肺气不利而致。
  ⑤少气是以呼吸微弱,语声低微无力为特点。患者多伴有倦怠懒言,面色不华,于谈话时自觉气不足以言,常深吸一口气后再继续说话,为全身阳气不足之象。
  ⑥气粗、气微是指病人呼吸时鼻中气息粗糙或微弱,气息粗糙多属实证,为外感六淫之邪或痰浊内盛,气机不利所致;气息微弱多属虚证,为肺肾气虚所致。
  (2)咳嗽是肺病中最常见的症状,是肺失肃降,肺气上逆的表现。"咳"是指有声无痰;"嗽"是指有痰无声,"咳嗽"为有声有痰。现在;临床上并不区分,统称为"咳嗽"。咳嗽一症,首当鉴别外感内伤。一般说来,外感咳嗽,起病较急,病程较短,必兼表证,多属实证;内伤咳嗽,起病缓慢,病程较长或反复发作,以虚证居多,咳嗽之辨证,要注意咳声的特点,如咳声紧闷,多属寒湿,咳声清脆多属燥热等。如咳嗽昼甚夜轻者,常为热为燥;夜甚昼轻者,多为肺肾阴亏。若无力作咳,咳声低微者,多属肺气虚。此外,对咳嗽的诊断,还须参考痰的色、量等不同表现和兼见症状以鉴别寒热虚实。
  临床上还常见顿咳和犬吠样咳嗽。
  顿咳又称为"百日咳",其特点是咳嗽阵作,咳声连续,是痉挛性发作,咳剧气逆则涕泪俱出,甚至呕吐,阵咳后伴有怪叫,其声如"鹭鸶鸣"。顿咳以五岁以下的小儿多见,多发于冬春季节,其病程较长,不易速愈。多因风邪与伏痰搏结。郁而化热,阻遏气道所致。一般地说,初病多属实,久病多属虚,痰多为实,痰少为虚,咳剧有力为实,咳缓声怯为虚。实证顿咳多因风寒犯肺或痰热阻肺所致。虚证顿咳多见肺脾气虚。白喉病则咳声如犬吠,干咳阵作,为疫毒内传,里热炽盛而成。
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更新时间2022-03-13 11:00:42【至顶部↑】
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